交班記錄完成度
0
已完成項目
0
未完成項目
0
需注意項目
NaN%
完成率
I
病患識別 (Identification)床號
805
姓名
李○○
性別/年齡
男 / 72歲
入院日/天數
2024/6/27 (第4天)
診斷/入院原因
COPD惡化併肺炎
慢性病史
COPD、糖尿病
過敏史
無
S
主觀資料 (Situation)當前狀況
使用鼻導管氧氣2L/min，仍有咳痰與些微喘，無發燒
特別觀察
抗生素治療中，持續觀察血氧與呼吸情形
B
背景資料 (Background)病史背景
COPD病史10年，糖尿病5年，規則服藥控制中
檢查紀錄
今日 CBC 正常，體溫穩定，胸部X光顯示右下葉浸潤改善
上一班交辦
夜間稍微腹脹，但無特殊不適，已給予腸胃藥
A
客觀評估 (Assessment)生命徵象
血壓
135/85
心跳
88
呼吸
20
體溫
36.8°C
血氧
94%
意識狀態
清醒，應對良好
疼痛評估
無主訴疼痛
飲食
普食，食慾佳
排泄
正常，無便秘
入量
1800 ml
出量
1500 ml
呼吸狀況
持續咳痰、無咯血、SpO₂穩定中
肺部聽診
雙側乾囉音(+)，右下葉crackles較昨日改善
抗生素反應
退燒中，咳痰量略減，發炎指數下降
R
建議事項 (Recommendation)注意事項
若 SpO₂ <92%、發燒、喘促明顯，請即通報醫師
通報條件
呼吸困難加劇、血氧下降、發燒>38°C時立即通報
預定處置
明日追蹤胸部 X 光，視狀況調整抗生素劑量
其他
家屬有住院焦慮，建議每日衛教病情進展